English

Ce este carcinomul cu celule Merkel?

Carcinomul cu celule Merkel este o formă agresivă de cancer de piele, care apare de obicei sub formă de nodul de culoarea pielii sau albăstriu-roșu ori purpuriu-roșu, adesea pe pielea feței, capului, gâtului și mai rar pe picioare sau pe brațe, dar poate apărea oriunde. Numele acestuia provine de la faptul că aceste celule canceroase sunt derivate din celulele Merkel normale din piele, asociate senzației atingerii. Aceste celule Merkel normale, necanceroase au fost descrise prima dată în 1875, de medicul german Friedrich Sigmund Merkel (Ramahi, et al., 2013).

Rata incidenței carcinomului cu celule Merkel este variabilă în diferite regiuni ale lumii, baza de date RARECARE raportând o rată a incidenței de 0,13 cazuri la 100.000 de persoane între 1995 și 2002 în Europa. Într-adevăr, incidența carcinomului cu celule Merkel s-a triplat între 1986 și 2001. Acesta se produce de aproape patruzeci de ori mai rar decât melanomul malign, de asemenea relativ rar, dar mult mai cunoscut. Bărbații sunt afectați într-o măsură un pic mai mare decât femeile, de obicei la vârste între 60 și 80 de ani, și de cele mai multe ori la persoanele cu piele deschisă la culoare (Schadendorf, et all., 2017). Expunerea îndelungată la soare și slăbirea sistemului imunitar cauzată de vârstă, bolile sau medicamentele imunosupresoare sporesc riscul apariției carcinomului cu celule Merkel. Expunerea îndelungată la soare pare a fi factorul principal la aproximativ 20 % dintre cazuri, însă, în rest, un virus denumit Merkel cell polyomavirus este principalul responsabil, cel mai probabil asistat de expunerea la soare, deși la majoritatea oamenilor virusul este, de asemenea, prezent într-o formă neagresivă, care nu cauzează probleme (Ramahi, et al., 2013).

Carcinoamele cu celule Merkel pot fi vindecate dacă sunt detectate și tratate într-un stadiu incipient, chirurgical sau prin radioterapie, dar, pentru că de obicei sunt agresive și avansează rapid, cu șanse mari de recurență locală și la distantă, este esențial să fie detectate și eliminate din timp. 76 % dintre persoanele cu carcinom cu celule Merkel care nu s-a extins mai mult de 2 cm și care nu a metastazat în ganglionii limfatici locali au o speranță de supraviețuire estimată la 5 ani. 50 % dintre persoanele cu carcinom cu celule Merkel care a metastazat local, într-un singur ganglion limfatic au o speranță de supraviețuire estimată la 5 ani. În cazul în care carcinomul a metastazat în mai mulți ganglioni limfatici, speranța de supraviețuire este mai mică (Iyer J, et al., 2014).

Care sunt cauzele care conduc la apariția carcinomului cu celule Merkel?

Merkel cell polyomavirus este un virus prezent în aproximativ 80 % dintre tumorile cu celule Merkel. Totuși, majoritatea persoanelor sunt expuse la polyomavirus până la 20 de ani, fără să fie afectate. Rareori, când un virus infectează o celulă, poate produce proteine ce pot cauza creșterea rapidă, necontrolată a celulelor, provocând cancer. Totuși, aproximativ 20 % dintre tumorile cu celule Merkel nu au acest virus, ceea ce indică faptul că acest aspect nu reprezintă întotdeauna o condiție obligatorie pentru dezvoltarea bolii. Este posibil ca, în momentul în care o persoană are Merkel cell polyomavirus, să fie nevoie de ceilalți factori, precum sistemul imunitar slăbit sau expunerea la soare, pentru a permite dezvoltarea cancerului. Este posibil ca numeroși oameni să fie purtători de Merkel cell polyomavirus toată viața, fără să dezvolte carcinomul cu celule Merkel (Ramahi, et al., 2013).

Există o legătură strânsă între sistemul imunitar slăbit și carcinomul cu celule Merkel. La persoanele ale căror sisteme imunitare sunt suprimate cronic (cum ar fi cele cu HIV sau care au fost supuse unui transplant de organe și trebuie să ia medicamente imunosupresoare) există o probabilitate de peste 15 ori mai mare să dezvolte carcinomul cu celule Merkel decât la cele care nu au un sistem imunitar slăbit. La astfel de pacienți probabilitatea de deces cauzat de carcinomul cu celule Merkel este de două ori mai mare decât în cazul persoanelor cu o activitate imunitară completă, deoarece sistemul imunitar nu numai că contribuie la prevenirea dezvoltării carcinomului cu celule Merkel, dar și împiedică răspândirea celulelor canceroase (Ramahi, et al., 2013).
Există o legătură strânsă între carcinomul cu celule Merkel și expunerea la soare. Tumoarea este, de asemenea, asociată cu prezența carcinomului cu celule scuamoase și a carcinomului cu celule bazale, care sunt, în general, cauzate sau accelerate de expunerea la soare. Expunerea la ultraviolete și eliberarea de radicali liberi prezintă, de fapt, o dublă amenințare: Nu numai că deteriorează pielea și sporesc riscul cancerului de piele, dar suprimă și sistemul imunitar, reducând capacitatea acestuia de a regenera pielea și de a recunoaște și contracara cancerele de piele și alte afecțiuni în stadii incipiente (Ramahi, et al., 2013).

Factorii de risc și semnele de avertizare pentru carcinomul cu celule Merkel

Printre factorii de risc cheie pentru carcinomul cu celule Merkel se numără:

  • Expunerea la Merkel cell polyomavirus
  • Expunerea la razele ultraviolete de la soare și la aparate de bronzat
  • Sistemul imunitar slăbit, cum ar fi în cazul persoanelor care fac tratamente imunosupresoare
  • Culoarea deschisă a pielii
  • Vârsta de peste 50 de ani (Ramahi, et al., 2013)
Carcinoamele cu celule Merkel pot fi vindecate dacă sunt detectate și tratate într-un stadiu incipient și, având în vedere că de obicei sunt agresive și avansează rapid, este extrem de important să fie detectate și eliminate cu promptitudine. Tumorile apar inițial sub formă de leziuni sau noduli fermi, nedureroși, adesea în zona capului, gâtului și mai rar pe picioare și brațe, dar și în alte locuri. Acestea sunt, de obicei, de culoare roșie, roz, albastru, violet sau au culoarea pielii și au dimensiuni variabile, de obicei cu diametrul mai mic de 2 cm atunci când sunt detectate (Ramahi, et al., 2013).

Pentru a detecta din timp cancerul, este esențial observarea punctelor noi sau a punctelor care se modifică pe piele, în special dacă acest lucru se întâmplă în numai câteva săptămâni, dar și dacă modificările nu par neapărat dramatice. Această necesitate de a verifica cu atenție pielea este valabilă în special pentru persoanele care au avut deja carcinom cu celule Merkel, carcinom cu celule bazale sau melanom. Acordați atenție zonelor care au fost tratate anterior și, dacă observați ceva suspect, mergeți imediat la medic.

Unii medici utilizează acronimul “AEIOU” pentru a rezuma combinația de factori de risc și semnale de avertizare:
A: Asimptomatic (lipsa inflamației sau sensibilității)
E: Extindere rapidă
I: Imunitate slăbită
O: Vârsta peste 50 de ani
U: Ultraviolete – piele deschisă expusă (Ramahi, et al., 2013)

 

Stadiile carcinomului cu celule Merkel  

Pentru a determina gravitatea și nivelul răspândirii bolii, trebuie efectuate anumite teste. La pacienții cu carcinom cu celule Merkel care nu pare să fie răspândit (metastazat) se poate realiza o biopsie a ganglionului limfatic santinelă pentru a confirma că carcinomul nu a metastazat în ganglionii limfatici locali. Fiind minim invazivă, cu un risc redus de efecte adverse, biopsia este foarte importantă pentru determinarea prognozei pe termen lung, deoarece, în momentul în care celulele canceroase ajung în ganglionii limfatici, pot trece cu ușurință în fluxul sanguin și se pot deplasa în tot corpul. Poate fi executată, de asemenea, scanarea completă a corpului prin intermediul tehnologiilor CT și/sau PET, pentru a căuta tumori metastatice. La pacienții suspecți de metastază se poate efectua un test citologic prin aspirație cu ac fin pentru a confirma prezența carcinomului cu celulele Merkel în alte organe (Ramahi, et al., 2013).

Ce se întâmplă în timpul unei biopsii de ganglion limfatic santinelă?
Pentru a efectua o biopsie de ganglion limfatic santinelă, echipa medicală începe prin a localiza ganglionii limfatici santinelă, folosind o tehnică denumită mapare limfatică. Apoi, injectează o substanță de contrast radioactivă și/sau colorant albastru în locul tumorii, după care substanța și colorantul se deplasează până la prima zonă de drenare a ganglionului limfatic local. Un instrument care detectează indicatorul mapează calea de la tumoare până la ganglionii limfatici santinelă. Celulele canceroase care se răspândesc de la tumoare urmează, în general, aceeași cale.

 Chirurgul îndepărtează, apoi, ganglionii limfatici santinelă, după care într-un laborator de patologie, un expert patolog examinează ganglionii limfatici la microscop, căutând celule canceroase. Dacă, în urma biopsiei, se descoperă celule canceroase, chirurgul îndepărtează toți ceilalți ganglioni din zonă și, în majoritatea cazurilor, folosește și radioterapia pentru a le distruge (Kermani, et al, 2016).

Care sunt beneficiile biopsiei de ganglion limfatic santinelă?
Este încă neclar dacă biopsia ganglionilor limfatici, urmată de îndepărtarea tuturor ganglionilor din zona locală în cazul în care se descoperă cancer, extinde speranța de viață, deși, în mod teoretic, așa ar trebui să se întâmple. Prin urmare, medicii recomandă în continuare această tehnică, deoarece celulele canceroase ajung în ganglionii limfaticii la una din trei persoane cu carcinom cu celule Merkel și adesea nu pot fi detectate doar prin examinare fizică (Ramahi, et al., 2013). Un alt beneficiu al biopsiei ganglionilor limfatici santinelă poate fi evitarea îndepărtării chirurgicale sistematice a ganglionilor limfatici, care prezintă riscul de infecție și inflamare a brațelor și picioarelor.

 

Stadiile carcinomului cu celule Merkel
După ce se execută biopsia tumorii originale, biopsia ganglionului santinelă și celelalte teste (inclusiv testele de imagistică și de sânge), medicul va determina stadiul bolii. Stadiul indică cât de avansat și de răspândit este cancerul.
Alegerea tratamentelor depinde direct de stadiul atins de cancer. Nu există un sistem universal de stabilire a stadiilor pentru carcinomul cu celule Merkel, însă sistemul cel mai frecvent utilizat este sistemul TNM al Comisiei comune americane pentru cancer (Edge, et al., 2010) în care T înseamnă dimensiunea primară (originală) a tumorii și adâncimea infiltrației în straturile pielii, N indică răspândirea în ganglionii limfatici locali (și măsura în care sunt implicați ganglionii) și M indică metastazele distante (răspândirea către organele distante dincolo de ganglionii limfatici locali).

 

Sistemul Comisiei comune americane pentru cancer include cinci stadii:

Stadiul 0: Tumori in situ (tumori superficiale care nu au penetrat în profunzime epiderma, stratul exterior al pielii).
Stadiile I și II:: Tumori care nu au avansat către ganglionii limfatici locali, stadiul I incluzând tumori relativ mici, cu risc redus, iar stadiul II incluzând tumori mai mari și/sau cu risc mai ridicat.
Stadiul III: Tumori care au ajuns doar până în ganglionii limfatici locali.
Stadiul IV: Metastaze distante, tumori ale căror celule canceroase s-au răspândit către organe distante, dincolo de ganglionii limfatici.

Fiecare dintre aceste stadii este împărțit apoi mai exact, de la cel mai redus risc până la cel mai ridicat risc, în funcție de caracteristicile variabile ale tumorii primare, ale metastazelor din ganglioni și/sau ale metastazelor distante. Pentru detalii suplimentare, a se vedea Staging Manual al Comisiei comune americane pentru cancer.

Tratamente pentru carcinomul cu celule Merkel

Tratamentul carcinomului cu celule Merkel se bazează în mare parte pe stadiul bolii, precum și pe starea generală de sănătate și de bunăstare a pacientului. Până acum, tratamentele de bază pentru carcinomul cu celule Merkel au fost excizia chirurgicală, radioterapia și chimioterapia (Schadendorf, et all., 2017).
Excizia chirurgicală completă a tumorii principale (originale) este recomandată atunci când carcinomul cu celule Merkel este diagnosticat într-un stadiu local (stadiile I și II), urmată de verificare. După excizia chirurgicală, dacă riscul de recurență sau răspândire către ganglionii limfatici locali este ridicat (din cauza factorilor precum dimensiunea mare a tumorii primare, excizia incompletă sau un sistem imunitar slăbit), medicul va recomanda, de obicei, tratarea leziunii cu o sesiune de radioterapie, după îndepărtarea ganglionilor limfatici locali. Anumiți medici recomandă o sesiune de radioterapie tuturor persoanelor cu carcinom cu celule Merkel. Tratamentul cu radiații poate distruge celulele canceroase nedetectabile prin examinare fizică și poate preveni recurența sau răspândirea cancerului către ganglionii limfatici locali sau alte organe. Carcinomul cu celule Merkel răspunde în special la astfel de radiații adjuncte (Schadendorf, et all., 2017).
În cazul în care cancerul a ajuns într-un ganglion limfatic (stadiul III), medicii execută, de obicei, excizia și iradiază toți ganglionii limfatici din zonă, pe lângă îndepărtarea tumorii primare (originale). Astfel, se reduce riscul de recurență și se pot preveni metastazele distante. În majoritatea cazurilor, pacienții cu carcinom cu celule Merkel la care ganglionii limfatici nu sunt afectați în mod evident, pot fi supuși unei proceduri denumite biopsie a ganglionilor limfatici santinelă, pentru a verifica dacă celulele canceroase au ajuns în ganglionii limfatici locali. Carcinoamele cu celule Merkel se răspândesc adesea în ganglionii limfatici din apropiere sau la alte organe până în momentul diagnosticării, indiferent dacă ganglionii limfatici sunt măriți sau detectabili în urma examinării fizice (Schadendorf, et all., 2017). Medicii pot recomanda și chimioterapia pentru persoanele cu carcinom cu celule Merkel, în special dacă cancerul s-a răspândit în zone distante, cum ar fi plămânii sau ficatul. Pentru carcinomul cu celule Merkel s-au utilizat diverse chimioterapii, cu rate de succes diferite (dar adesea limitate) și, din păcate, adesea cu efecte adverse semnificative. Niciunul dintre studiile clinice controlate nu a indicat că chimioterapia extinde speranța de viață, însă unele au indicat adesea o descreștere de scurtă durată a tumorilor. Este posibil ca medicii să nu utilizeze întotdeauna chimioterapia pentru a mări speranța de viață, însă o pot utiliza pentru a îmbunătăți calitatea vieții, prin ameliorarea durerii sau sporirea confortului și mobilității (Schadendorf, et all., 2017).

 

Ultimele cercetări clinice în acest domeniu s-au concentrat asupra îmbunătățirii capacității sistemului imunitar de a ataca celulele canceroase Merkel. Primele studii au fost promițătoare, cu imunoterapii de „inhibare a punctelor de control”, care blochează anumiți receptori moleculari care în mod normal inhibă activarea globulelor albe din sânge, prevenind potențialele reacții inflamatorii și autoimune periculoase. Această blocare poate fi utilizată și de celulele canceroase, pentru a evita atacul sistemului imunitar. Blocarea acestor receptori care acționează ca „frâne” ale sistemului imunitar poate induce activarea globulelor albe din sânge pentru a lupta cu tumoarea.
O astfel de clasă de terapii, care oferă rezultate promițătoare, este reprezentată de terapiile care blochează un receptor care inhibă sistemul imunitar, denumit moarte programată 1 (programmed death-1 – PD-1), încurajând activarea globulelor albe pentru a ataca celulele canceroase. O altă terapie cu blocarea punctelor de control testată pe persoanele cu carcinom cu celule Merkel blochează moartea programată-ligand 1 (programmed death-ligand 1 – PD-L1), o moleculă care aderă la PD-1 în celulele tumorii, formând un complex care inhibă activarea globulelor albe și slăbește sistemul imunitar. Prin blocarea PD-1 sau PD-L1, aceste tratamente pot încuraja activarea globulelor albe, pentru a ataca celulele canceroase. Această clasă de tratamente a avut rezultate promițătoare la unele persoane cu carcinom cu celule Merkel avansat (Schadendorf, et all., 2017).

Puteți să solicitați medicului dvs. informații despre acestea și despre alte studii clinice care în prezent, selectează pacienți cu carcinom cu celule Merkel pentru a testa tratamente noi.

Monitorizare
Dacă ați fost tratat pentru carcinom cu celule Merkel, atât dvs. și precum și medicul dvs. curant, ar trebui să monitorizați cu atenție pielea pentru tot restul vieții. Se recomandă monitorizare după tratament la fiecare trei-patru luni în primii trei ani, apoi la fiecare șase luni timp de până la cinci ani. Testele de imagistică, precum scanările CT și PET sau cu scanările ultrasunete pot fi, de asemenea, utilizate de medicul dvs., în combinație cu examinarea pielii.

Dificultăți în diagnosticare și tratament
Diagnosticarea și gestionarea carcinomului cu celule Merkel sunt dificile. Atât pacienții, cât și medicii, pot inițial să confunde aceste tumori cu niște leziuni benigne, cel mai comun diagnostic greșit fiind prezența unui chist sau a foliculitei (foliculi de păr inflamați). Este important de notat că carcinomul cu celule Merkel este mult mai rar decât leziunile benigne, precum cele provocate de foliculii de păr inflamați.
În unele cazuri, tumoarea cu celule Merkel poate apărea în locații care sunt omise la examinare, amânând diagnosticarea. Aproximativ 5 % dintre carcinoamele cu celule Merkel apar în gură, cavitatea nazală și gât, unde pot fi detectate mai greu înainte ca boala să avanseze. Carcinomul cu celule Merkel este un cancer agresiv, de aceea întârzierea depistării duce cu ușurință la diagnosticări și tratamente întârziate, astfel că recurențele sunt obișnuite și tratarea cu succes este mai greu de realizat.

Îndrumări pentru prevenirea carcinomului cu celule Merkel
Sistemul imunitar slăbit este un factor major care contribuie la dezvoltarea și evoluția carcinomului cu celule Merkel, așa că este important să adoptați un stil de viață sănătos pentru a menține sistemul imunitar cât mai eficient posibil. Și, având în vedere că expunerea la soare este considerată un factor major care contribuie la dezvoltarea bolii, este important să preveniți supraexpunerea la soare. Acest lucru este și mai important dacă ați avut deja carcinom cu celule Merkel sau dacă un membru al familiei a avut boala sau alt tip de cancer de piele.

Pentru a vă proteja mai bine, următoarele obiceiuri ar trebui să intre în rutina dumneavoastră zilnică:

  • Stați la umbră, în special între orele 10.00 și 16.00 primăvara, vara și toamna.
  • Nu vă expuneți excesiv la soare.
  • Evitați să vă bronzați și nu utilizați niciodată aparate de bronzat.
  • Acoperiți-vă cu îmbrăcăminte, folosiți pălării cu boruri largi și ochelari de soare care blochează ultravioletele.
  • Utilizați zilnic o cremă de protecție solară SPF cu spectru larg (UVA/UVB) pe toate suprafețele expuse ale pielii primăvara, vara sau toamna și aplicați-o din nou după câteva ore atunci când vă aflați în exterior.
  • Feriți nou-născuții de soare; acest lucru va avea beneficii pe termen lung. Pentru copiii cu vârsta de peste șase luni trebuie utilizate creme de protecție solară. Copiii mai mici trebuie feriți complet de soare.
  • Examinați-vă toată suprafața pielii în fiecare lună.
  • Vizitați anual medicul pentru o examinare profesionistă a pielii.
  • Pentru persoanele care deja au carcinom cu celule Merkel, se recomandă monitorizare după tratament la fiecare trei sau patru luni în primii trei ani, apoi la fiecare șase luni timp de până la cinci ani.

Referințe

Edge, S.B. & Compton, C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM. 2010. Ann Surg Oncol 17: 1471.

Iyer J, Storer B, Paulson K, et al. Relationships between primary tumour size, number of involved nodes and survival among 8,044 cases of Merkel cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(4):637-643.

Kermani AT, Rezaei E, Zarifmahmoudi L, Sadeghi R. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in a patient with upper limb Merkel Cell Carcinoma: a case report and brief review of literature. 2016. Nuclear Med Rev 2016; 19, 1: 42–45

Ramahi E, Choi J, Fuller CD, Eng TY. Merkel Cell Carcinoma. American journal of clinical oncology. 2013;36(3):299-309.

Schadendorf, Dirk et al. Merkel cell carcinoma: Epidemiology, prognosis, therapy and unmet medical needs. European Journal of Cancer, 2017. Volume 71, 53 – 69

 

Autori

John Hawk, St John’s Institute of Dermatology, London, United Kingdom

Paolo A. Ascierto, Istituto Nazionale Tumori Fondazione, Naples, Italy

Enrique Grande Pulido, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, Spain

Lydia Makaroff, European Cancer Patient Coalition, Brussels, Belgium

Adaptare după informațiile produse inițial de The Skin Cancer Foundation.

Descărcați aici broșura în format imprimabil

Produs cu sprijinul: Pfizer