English

Co to jest rak z komórek Merkla?

Rak z komórek Merkla jest agresywną postacią raka skóry występującą zazwyczaj w formie cielistego, niebieskawego lub fioletowo-czerwonego guzka najczęściej na skórze twarzy, głowy, szyi i rzadziej na rękach lub nogach; chociaż te zmiany mogą pojawić w każdym miejscu na ciele. Nazwa nowotworu jest związana z faktem, iż komórki guza wywodzą się z prawidłowych komórek Merkla znajdujących się w skórze, gdzie tworzą receptory dotyku. Prawidłowe, niezmienione nowotworowo komórki Merkla opisał po raz pierwszy w 1875 r. niemiecki lekarz Friedrich Sigmund Merkel. (Ramahi i in., 2013 r.).

Zapadalność na raka z komórek Merkla w poszczególnych rejonach świata jest różna, a zgodnie z danymi z bazy RARECARE w latach 1995–2002 w Europie wyniosła 0,13 przypadku na 100 000 osób. W latach 1986–2001 zapadalność na raka z komórek Merkla wzrosła jednak trzykrotnie. Ten rodzaj nowotworu złośliwego występuje niemal czterdzieści razy rzadziej w porównaniu z również rzadko występującym, ale za to znacznie lepiej znanym czerniakiem złośliwym. Nowotwór występuje nieco częściej u mężczyzn w wieku 60–80 lat o jasnej karnacji (Schadendorf i in., 2017 r.). Ryzyko zachorowania na raka skóry z komórek Merkla zwiększa długotrwała ekspozycja na słońce i zaburzenia układu immunologicznego związane ze starszym wiekiem, chorobami lub przyjmowaniem leków immunosupresyjnych. Wydaje się, że długotrwała ekspozycja na słońce jest głównym czynnikiem rozwoju nowotworu w około 20% przypadków. U pozostałych osób stwierdza się obecność poliomawirusa komórek Merkla, co w połączeniu z ekspozycją na słońce prawdopodobnie przyczynia się do rozwoju raka; chociaż u większości osób ten wirus występuje również w nieagresywnej postaci choroby, która nie powoduje żadnego problemu (Ramahi i in., 2013 r.).

Wcześniej wykryte i leczone (chirurgia lub radioterapia) raki z komórek Merkla są potencjalnie uleczalne. Ze względu na agresywność i szybkość progresji choroby z wysokim ryzykiem wznowy miejscowej i odległej, wczesne wykrycie i usunięcie zmiany jest jednak bardzo istotne. Oczekiwany odsetek 5-letnich przeżyć pacjentów ze zmianami o średnicy poniżej 2 cm bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wynosi 76%. U osób z przerzutem raka z komórek Merkla do pojedynczego, regionalnego węzła chłonnego ten odsetek wynosi 50%. Odsetek 5-letnich przeżyć pacjentów z przerzutami w więcej niż jednym węźle chłonnym jest jednak niższy (Iyer J i in., 2014).

SENSORY RECEPTORS IN SKIN = RECEPTORY CZUCIOWE W SKÓRZE

FREE NERVE ENDIGNS = WOLNE ZAKOŃCZENIA NERWOWE

MERKEL DISKS = CIAŁKA MERKLA

MEISSNER CORPUSCLE = CIAŁKO MEISSNERA

KRAUSE END BULBS = KOLBY KOŃCOWE KRAUSEGO

Co powoduje raka z komórek Merkla?

W około 80% zmian stwierdza się obecność poliomawirusa komórek Merkla. U większości osób kontakt z poliomawirusami następuje jednak około 20 roku życia (rż.), co nie ma negatywnego wpływu na zdrowie. W rzadkich przypadkach wirus atakujący komórkę gospodarza uruchamia syntezę białka odpowiedzialnego za gwałtowny i niekontrolowany wzrost komórki i jej przekształcenie w raka. W około 20% komórek raka z komórek Merkla nie obserwuje się obecności tego wirusa, co wskazuje na fakt, iż nie zawsze jest to warunek konieczny dla rozwoju choroby. Być może u niektórych osób z obecnością poliomawirusa w komórkach Merkla do rozwoju raka potrzebną są również innej czynniki, jak zaburzenia układu immunologicznego lub ekspozycja na słońce. Wiele osób jest nosicielami poliomawirusa komórek Merkla, jednak nie rozwija raka (Ramahi i wsp., 2013 r.).

Process of cancer development = Proces rozwoju raka

Normal cell = Prawidłowa komórka

Genetic change = Zmiana genetyczna

Cancer cel = komórka rakowa

Doubling = Podwajanie masy

Malignant Cancer = Nowotwór złośliwy

Zaburzenia układu immunologicznego są ściśle powiązane z występowaniem raka z komórek Merkla. Osoby z przewlekłą immunosupresją (jak nosiciele wirusa HIV lub biorcy narządów otrzymujący leczenie immunosupresyjne) posiadają ponad 15-krotnie wyższe ryzyko rozwoju raka z komórek Merkla niż osoby z prawidłową czynnością układu immunologicznego Omawiani pacjenci posiadają dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu z powodu raka z komórek Merkla w porównaniu z osobami z pełną odpornością. Jest to związane z tym, że układ immunologiczny nie tylko pomaga zapobiec rozwojowi raka z komórek Merkla, ale także przeciwdziała rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych (Ramahi i in., 2013 r.).
Istnieje także wyraźny związek pomiędzy rakiem z komórek Merkla i ekspozycją na słońce. Występowanie guza jest także silnie związane z obecnością raka kolczystokomórkowego i podstawnokomórkowego, które generalnie są indukowane ekspozycją na światło słoneczne. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe i obecność wolnych rodników stanowi podwójne zagrożenie: nie tylko uszkadza i zwiększa ryzyko rozwoju raka skóry, ale także hamuje działanie układu immunologicznego, zmniejszając jego zdolność do naprawy uszkodzeń skóry, a także do rozpoznawania i zwalczania wczesnych postaci raka skóry i innych chorób (Ramahi i in., 2013 r.).

Czynniki ryzyka rozwoju i sygnały ostrzegawcze raka z komórek Merkla

Do kluczowych czynników ryzyka rozwoju raka z komórek Merkla należą:

  • Ekspozycja na poliomawirusa komórek Merkla
  • Ekspozycja na promieniowanie UV (słoneczne lub w solarium)
  • Zaburzenia układu immunologicznego, na przykład u osób przyjmujących leki immunosupresyjne
  • Jasna karnacja
  • Wiek powyżej 50 lat (Ramahi i in., 2013 r.)
Wcześnie wykryte i leczone raki z komórek Merkla są zazwyczaj uleczalne. Mając na uwadze wysoką agresywność i szybką progresję tego nowotworu, wczesne wykrycie i usunięcie zmiany jest szczególnie istotne. Początkowo nowotwór przyjmuje postać twardych, niebolesnych zmian lub guzków, najczęściej zlokalizowanych na głowie i szyi. Zmiany występują rzadziej na nogach i rękach, jednak mogą pojawić się w każdej okolicy ciała. Zazwyczaj są to czerwone, różowe, niebieskie, fioletowe lub cieliste guzki o zmiennej wielkości, których średnica w chwili wykrycia zwykle nie przekracza 2 cm (Ramahi i in., 2013).

Merkel cell carcinoma. Pink-red papule on the cheek. These tumors may arise quickly and have an accelerated growth rate. = Rak z komórek Merkla. Różowo-czerwona grudka na policzku. Te zmiany mogą szybko się pojawiać i charakteryzują się przyspieszonym tempem wzrostu.

Basal epithelial cells = Komórki podstawne naskórka

Cytoplasmic protrusions = Wypustki cytoplazmatyczne

Desmosomes = Desmosomy

Merkel cel = Komórka Merkla

Mitochondria = Mitochondria

Schwann cell = Komórka Schwanna

Granulated vesicules = Pęcherzyki ziarniste

Lobulated nucleus = Płatowate jądro

Expanded axon terminal = Rozszerzone zakończenie aksonu

Detail of Merkel disc nerve ending = Szczegółowy przekrój przez zakończenie nerwowe ciałka Merkla

Uniform basophilic appearing Merkel cells. Merkel cell carcinoma is classified as a small blue cell tumour (H&E stain) = Zasadochłonne komórki Merkla o jednolitym wyglądzie. Rak z komórek Merkla jest klasyfikowany jako nowotwór drobnookrągłokomórkowy (barwienie H&E).

Zasadnicze znaczenie dla wczesnego wykrycia raka ma kontrola stanu skóry w poszukiwaniu nowych lub zmieniających się znamion, zwłaszcza jeśli odbywa się to na przestrzeni kilku tygodni. Należy również zwracać uwagę na nowo powstające lub zmieniające się znamiona, których rozwój trwa dłużej. Konieczność starannej obserwacji skóry jest szczególnie ważna u osób z przebytym rakiem z komórek Merkla, rakiem podstawnokomórkowym lub czerniakiem. Należy zwracać uwagę na wszystkie uprzednio leczone miejsca, a w momencie zaobserwowania niepokojących zmian skontaktować się z lekarzem.

Niektórzy lekarze używają akronimu “AEIOU” (od pierwszych liter wyrazów w jęz. angielskim), aby podsumować połączenie czynników ryzyka i sygnałów ostrzegawczych:
A: Bezobjawowy (brak bolesności lub tkliwości) – ang. asymptomatic
E: Szybko rozwijający się – ang. rapidly expanding
I: Immunosupresja – ang. immune suppressed
O: Wiek >50 lat – ang. older than 50 years
U: Jasna karnacja eksponowana na działanie promieniowania ultrafioletowego – ang. ultraviolet-exposed fair skin (Ramahi i in., 2013 r.)

 

Ocena stopnia zaawansowania raka z komórek Merkla 

Aby określić stopień zaawansowania i wielkość rozsiewu choroby należy przeprowadzić pewne badania. U pacjentów z rakiem z komórek Merkla bez oznak rozsiewu nowotworu (przerzutów), można wykonać biopsję węzła wartowniczego, aby potwierdzić, że w okolicznych węzłach chłonnych nie ma przerzutów. Biopsja jako zabieg małoinwazyjny obarczony niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ma duże znaczenie w ocenie rokowania odległego. Wynika to z faktu, iż komórki nowotworowe trafiające do węzłów chłonnych mogą łatwo przenikać do krwiobiegu i przemieszczać się po całym organizmie. W poszukiwaniu przerzutów można również wykonać badanie obrazowe całego ciała, jak TK i/lub PET. U chorych z podejrzeniem przerzutów można wykonać aspiracyjną biopsję cienkoigłową, uzyskując materiał do badania cytologicznego, aby potwierdzić obecność komórek nowotworowych w innych narządach (Ramahi i in., 2013 r.).

Jak wygląda biopsja węzła wartowniczego?
Aby wykonać biopsję węzła wartowniczego, zespół medyczny rozpoczyna od zlokalizowania węzłów wartowniczych przy zastosowaniu techniki określanej mianem mapowania układu limfatycznego. Następnie do miejsca guza wstrzykuje się radioaktywny znacznik i/lub niebieski barwnik i obserwuje ich przepływ do pierwszego węzła odprowadzającego chłonkę z danego obszaru. Urządzenie wykrywające znacznik odwzorowuje ścieżkę od guza do węzłów wartowniczych. Zazwyczaj rozsiew komórek nowotworowych z ogniska pierwotnego następuje tą samą drogą.

Następnie chirurg usuwa węzły wartownicze i przekazuje je do badania histopatologicznego wykonywanego przez patomorfologa pod mikroskopem w celu wykluczenia obecności komórek nowotworowych. Jeśli biopsja wykaże obecność komórek nowotworowych, chirurg usuwa wszystkie miejscowe węzły chłonne z danego obszaru. W większości wypadków stosuje się także radioterapię, aby zniszczyć komórki raka (Kermani i in., 2016 r.).

Jakie są korzyści biopsji węzła wartowniczego?
Nadal nie wiadomo, czy biopsja węzła wartowniczego i usunięcie wszystkich miejscowych węzłów chłonnych po stwierdzeniu komórek nowotworowych przedłuża czas przeżycia pacjentów, choć teoretycznie powinno to mieć miejsce. Dlatego też lekarze nadal rutynowo zalecają takie postępowanie, ponieważ komórki nowotworowe docierają do węzłów chłonnych u mniej więcej co trzeciego pacjenta z rakiem z komórek Merkla, a ich wykrycie z użyciem tylko badania fizykalnego jest często niemożliwe (Ramahi i in., 2013 r.). Inną dodatkową korzyścią wynikającą z biopsji węzła wartowniczego może być ograniczenie zakresu zabiegu, a tym samym uniknięcie ryzyka zakażeń i obrzęków rąk oraz nóg związanych z ogólnoustrojową resekcją (usunięciem) węzłów chłonnych.
Stopnie zaawansowania raka z komórek Merkla
Lekarz określa stopień zaawansowania choroby na podstawie wyników biopsji guza pierwotnego, biopsji węzła wartowniczego i innych badań (w tym obrazowych i laboratoryjnych). Ten parametr określa zaawansowanie i ewentualny rozsiew nowotworu. Wybór metody leczenia zależy bezpośrednio od aktualnego stopnia zaawansowania choroby. Dotychczas nie opracowano powszechnie akceptowanego systemu oceny stopnia zaawansowania choroby. W takiej sytuacji najczęściej wykorzystuje się system TNM opracowany przez Amerykański Połączony Komitet ds. Raka (AJCC, American Joint Committee on Cancer) (Edge i in., 2010 r.), w którym cecha T oznacza rozmiar guza pierwotnego i głębokość naciekania warstw skóry, N wskazuje stopień rozsiewu do miejscowych węzłów chłonnych (i rozległość zajęcia węzłów), a M wskazuje na obecność odległych przerzutów (rozsiew do odległych narządów poza miejscowymi węzłami chłonnymi).

 

System Amerykańskiego Połączonego Komitetu ds. Raka obejmuje pięć stopnia zaawansowania:

Stopień 0: guzy in situ (powierzchowne zmiany bez cech naciekania poniżej poziomu naskórka, tj. najbardziej zewnętrznej warstwy skóry).
Stopień I i II: guzy bez potwierdzonego zajęcia miejscowych węzłów chłonnych; przy czym stopień I oznacza stosunkowo małe guzy niższego ryzyka, a stopień II większe guzy i/lub zmiany o wyższym ryzyku.
Stopień III: guzy z potwierdzonym rozsiewem wyłącznie do miejscowych węzłów chłonnych.
Stopień IV: przerzuty odległe; rozsiew komórek nowotworowych do narządów odległych poza miejscowymi węzłami chłonnymi.

Każdy ze stopni dzieli się na podpunkty zawierające precyzyjniejsze informacje, od zmian najniższego do najwyższego ryzyka, w zależności od charakterystyki zmiennej dotyczącej guza pierwotnego, przerzutów węzłowych i/lub odległych. Aby uzyskać więcej informacji, proszę zapoznać się z treścią podręcznika dot. określania stopnia zaawansowania choroby opracowanego przez Amerykański Połączony Komitet ds. Raka.

 

Metody leczenia raka z komórek Merkla

Leczenie raka z komórek Merkla w dużej mierze zależy od stopnia zaawansowania choroby, jak i od ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia pacjenta. Dotychczas głównymi metodami leczenia raka z komórek Merkla były resekcja chirurgiczna (wycięcie), radio- i chemioterapia (Schadendorf i in., 2017 r.).
Całkowitą resekcję guza pierwotnego zaleca się w przypadku raka z komórek Merkla rozpoznanego i potwierdzonego w miejscowym stopniu zaawansowania (I do II). Kiedy po resekcji chirurgicznej ryzyko wznowy lub rozsiewu do miejscowych węzłów chłonnych jest wysokie (ze względu na takie czynniki, jak duży rozmiar guza pierwotnego, niecałkowita resekcja lub pacjent w immunosupresji), lekarz zazwyczaj zaleci wykonanie radioterapii po usunięciu miejscowych węzłów chłonnych. Niektórzy specjaliści zalecają stosowanie radioterapii u wszystkich pacjentów z rakiem z komórek Merkla. Radioterapia może niszczyć komórki nowotworowe niewykrywalne w badaniu fizykalnym i potencjalnie zapobiegać wznowie lub rozsiewowi raka do miejscowych węzłów chłonnych i poza nimi. Rak z komórek Merkla jest szczególnie wrażliwy na radioterapię uzupełniającą (Schadendorf, i in., 2017 r.).
Jeśli komórki nowotworowe przeniknęły do węzła chłonnego (stopień III), poza resekcją guza pierwotnego lekarze zwykle zalecają także wycięcie i napromienienie wszystkich węzłów chłonnych z danego obszaru. W ten sposób ogranicza się ryzyko wznowy i prawdopodobnie zapobiega przerzutom odległym. U większości pacjentów z rakiem z komórek Merkla bez ewidentnego naciekania węzłów chłonnych można wykonać procedurę biopsji węzła wartowniczego, aby sprawdzić, czy komórki nowotworowe są obecne w miejscowych węzłach chłonnych. W momencie rozpoznania raka z komórek Merkla często stwierdza się rozsiew komórek nowotworowych do miejscowych węzłów chłonnych lub dalej niezależnie od tego, czy węzły chłonne są powiększone i wyczuwalne w trakcie badania fizykalnego, czy też nie (Schadendorf i in., 2017 r.). Ponadto chorzy na raka z komórek Merkla, szczególnie z przerzutami odległymi do płuc lub wątroby, mogą otrzymać chemioterapię. Dotychczas u pacjentów z zaawansowanym rakiem z komórek Merkla stosowano różne schematy chemioterapii ze zmiennym (i często ograniczonym) skutkiem oraz niestety z istotnymi działaniami niepożądanymi. W żadnych z dotychczas przeprowadzonych, kontrolowanych badań klinicznych nie pokazano wpływu chemioterapii na wydłużenie czasu przeżycia, chociaż niektóre schematy leczenia pozwalają uzyskać krótkotrwałe zmniejszenie wielkości guza. Lekarze mogą stosować chemioterapię niekoniecznie w celu wydłużenia czasu przeżycia, ale dla poprawy jakości życia dzięki zmniejszeniu bólu lub zwiększeniu komfortu i możliwości poruszania się pacjenta (Schadendorf i in., 2017 r.).

 

W najnowszych badaniach klinicznych ocenia się efekt wzmocnienia możliwości układu immunologicznego dotyczący atakowania komórek opisywanego nowotworu złośliwego. Szczególnie obiecujące były wyniki wczesnych badań oceniających inhibitory punktu kontrolnego, które blokują pewne receptory cząsteczkowe fizjologicznie hamujące aktywację leukocytów, zapobiegając w ten sposób rozwojowi potencjalnie niebezpiecznych reakcji zapalnych i autoimmunologicznych. Taka blokada może być także wykorzystywana przez komórki nowotworowe w celu uniknięcia ataku immunologicznego. Blokada receptorów tego typu działających na układ immunologiczny jak „hamulec” może aktywować leukocyty do zwalczania guza.
Jedną z obiecujących klas terapeutycznych tworzą leki blokujące receptor programowanej śmierci 1 (PD-1, programmed death-1), który hamuje działanie układu immunologicznego. Blokada tego receptora aktywuje leukocyty do walki z komórkami nowotworowymi. Inną cząsteczką blokującą punkt kontrolny ocenioną w badaniach przeprowadzonych u ludzi z rakiem z komórek Merkla jest inhibitor ligandu receptora programowanej śmierci 1 (PD-L1, programmed death-lignad 1), tj. cząsteczki przyłączającej się do PD-1 na komórkach guza, gdzie tworzy kompleks hamujący aktywację leukocytów i działanie układu immunologicznego. Dzięki blokadzie PD-1 lub PD-L1 możliwa staje się aktywacja leukocytów atakujących komórki nowotworowe. W ocenie tej klasy leków u niektórych pacjentów z zaawansowanym rakiem z komórek Merkla uzyskano obiecujące wyniki (Schadendorf i in., 2017 r.).

The PD-1/PD-L1 Blockade = Blokada PD/PD-L1

T cell = Limfocyt T

T cell receptor = Receptor na limfocycie T

Antigen – Antygen

Tumour cell -= Komórka nowotworowa

The PD1/PD-L1 interaction protects the cancer cell from immune destruction = Interakcja PD-1/PD-L1 chroni komórki nowotworowe przed zniszczeniem przez układ immunologiczny

Blocking the PD-1/PD-L1 interaction allows T cells to destroy tumour cells = Zablokowanie interakcji PD-1/PD-L1 umożliwia limfocytom T niszczenie komórek guza

PD-L1 blocker = Inhibitor PD-L1

PD-1 blocker = Inhibitor PD-1

Lekarz prowadzący może udzielić informacji na temat przedstawionych lub innych badań klinicznych, do których obecnie prowadzona jest rekrutacja pacjentów z rakiem z komórek Merkla w celu oceny nowych metod leczenia.

Obserwacja kliniczna
Osoby leczone z powodu raka z komórek Merkla muszą do końca życia samodzielnie i z pomocą lekarza prowadzącego sprawdzać stan swojej skóry. Wizyty kontrolne w okresie pierwszych trzech lat powinny odbywać się z częstością 1 raz/3 lub 4 miesiące, a następnie 1 raz/6 miesięcy przez okres do pięciu lat. Poza oceną przedmiotową lekarz prowadzący może zlecać również badania obrazowe jak TK, PET lub badanie ultrasonograficzne.

Trudności związane z diagnostyką i leczeniem
Diagnostyka i leczenie raka z komórek Merkla nastręcza wiele problemów. Początkowo pacjenci, a także lekarze mogą mylić te guzy ze zmianami łagodnymi; najczęstszym błędnym rozpoznaniem jest torbiel i zapalenie mieszków włosowych (obrzęk w wyniku zapalenia mieszków włosowych). Należy pamiętać, że rak z komórek Merkla jest znacznie rzadszy niż łagodne zmiany, takie jak zapalenie mieszków włosowych.
W niektórych przypadkach rak z komórek Merkla może występować w miejscach utrudniających wykrycie, co opóźnia rozpoznanie — około 5% tych nowotworów pojawia się w jamie ustnej, nosowej i gardle, gdzie bardzo trudno je wykryć na wczesnym etapie.
W związku z tym, że rak z komórek Merkla jest agresywny, opóźnienie wykrycia prowadzi do późnego rozpoznania i leczenia. To z kolei przekłada się na częste nawroty choroby i trudności w osiągnięciu sukcesu terapeutycznego.


Wytyczne dotyczące profilaktyki raka z komórek Merkla
Zaburzenia immunologiczne stanowią główną przyczynę rozwoju i progresji raka z komórek Merkla, dlatego też należy prowadzić zdrowy styl życia, tak aby układ odpornościowy działał tak skutecznie, jak to tylko możliwe. W związku z tym, że jednym z głównych czynników rozwoju tej choroby jest ekspozycja na słońce, należy unikać nadmiernego kontaktu ze światłem słonecznym. To zalecenie nabiera większego znaczenia w przypadku osób po przebytym raku z komórek Merkla lub osób, u których w rodzinie wystąpił ten lub inny rak skóry.

Dla zapewnienia właściwej ochrony należy poniższe prozdrowotne nawyki wprowadzić do codziennego życia:

  • Wiosną, latem i jesienią przebywać w cieniu, szczególnie między godziną 10:00 i 16:00.
  • Nie dopuszczać do oparzeń słonecznych.
  • Unikać opalania i nigdy nie korzystać z solarium.
  • Chronić się za pomocą ubrań, w tym kapeluszy z szerokim rondem i okularów przeciwsłonecznych blokujących promieniowanie ultrafioletowe.
  • Wiosną, latem i jesienią stosować codziennie krem z filtrem przeciwsłonecznym o szerokim spektrum (UVA/UVB) na wszystkie odsłonięte części skóry i nakładać krem ponownie po kilku godzinach przebywania na zewnątrz.
  • Osłaniać przed słońcem noworodki, aby zapewnić im długotrwałe korzyści. Stosować kremy z filtrem przeciwsłonecznym u dzieci powyżej szóstego miesiąca życia. Młodsze dzieci w ogóle nie powinny przebywać na słońcu.
  • Co miesiąc kontrolować całą skórę.
  • Raz w roku zgłaszać się do lekarza w celu wykonania specjalistycznego badania skóry.

U osób z przebytym rakiem z komórek Merkla wizyty kontrolne należy wykonywać co 3–4 miesiące przez pierwsze trzy lata, a później co 6 miesięcy do 5 lat od wyleczenia.

Piśmiennictwo

Edge, S.B. & Compton, C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM. 2010. Ann Surg Oncol 17: 1471.

Iyer J, Storer B, Paulson K, et al. Relationships between primary tumour size, number of involved nodes and survival among 8,044 cases of Merkel cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(4):637-643.

Kermani AT, Rezaei E, Zarifmahmoudi L, Sadeghi R. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in a patient with upper limb Merkel Cell Carcinoma: a case report and brief review of literature. 2016. Nuclear Med Rev 2016; 19, 1: 42–45

Ramahi E, Choi J, Fuller CD, Eng TY. Merkel Cell Carcinoma. American journal of clinical oncology. 2013;36(3):299-309.

Schadendorf, Dirk et al. Merkel cell carcinoma: Epidemiology, prognosis, therapy and unmet medical needs. European Journal of Cancer, 2017. Volume 71, 53–69

 

Autorzy

John Hawk, St John’s Institute of Dermatology, Londyn, Wielka Brytania

Paolo A. Ascierto, Istituto Nazionale Tumori Fondazione, Neapol, Włochy

Enrique Grande Pulido, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madryt, Hiszpania

Lydia Makaroff, European Cancer Patient Coalition, Bruksela, Belgia

 

Na podstawie informacji przygotowanych przez The Skin Cancer Foundation.

Tutaj pobierz ulotkę do wydruku

 

Przygotowano we współpracy z: Pfizer