English

Mikä on merkelinsolukarsinooma?

Merkelinsolukarsinooma on ihosyövän aggressiivinen muoto, joka yleensä ilmenee ihonvärisinä tai sinisen- tai violetinpunertavina ihokasvaimina usein kasvojen, pään, niskan tai kaulan ihossa ja harvemmin jaloissa tai käsivarsissa. Sitä voi kuitenkin esiintyä myös muualla. Sairauden nimi johtuu siitä, että syöpäsolut kehittyvät ihon normaaleista Merkelin soluista, jotka liittyvät kosketuksen aistimiseen. Nämä normaalit Merkelin solut, jotka siis eivät ole syöpäsoluja, kuvasi ensimmäisenä saksalainen lääkäri Friedrich Sigmund Merkel vuonna 1875 (Ramahi et al., 2013).

Merkelinsolukarsinooman esiintyvyys vaihtelee maailman eri osissa. RARECARE-tietokannan mukaan Euroopassa esiintyvyys oli 0,13 tapausta 100 000 ihmistä kohti vuosina 1995–2002. Merkelinsolukarsinooman esiintyvyys on kolminkertaistunut vuosina 1986–2001. Sitä tavataan noin 40 kertaa harvemmin kuin pahanlaatuista melanoomaa, joka niin ikään on suhteellisen harvinainen, mutta tunnetaan paljon paremmin. Miehet sairastuvat hieman naisia useammin, ja sairautta esiintyy yleisimmin 60–80 vuoden iässä ja pääosin vaaleaihoisilla henkilöillä (Schadendorf et al., 2017). Merkelinsolukarsinoomaan sairastumisen vaaraa kasvattavat pitkäaikainen altistuminen auringonpaisteelle sekä ikääntymisen, sairauden tai immunosuppressiivisten lääkkeiden käytöstä johtuva immuunivasteen heikentyminen. Pitkäaikainen altistuminen auringonpaisteelle vaikuttaa olevan päätekijä noin 20 prosentissa tapauksista. Lopuissa tapauksissa pääsyynä on Merkelin soluissa esiintyvä Merkelin solun polyoomavirus, vaikka on erittäin todennäköistä, että auringonpaisteelle altistuminen edistää sairauden kehittymistä. Tätä virusta esiintyy kuitenkin useimmilla ihmisillä myös ei-aggressiivisessa muodossa, joka ei aiheuta ongelmia (Ramahi et al., 2013).

Varhaisessa vaiheessa havaitut merkelinsolukarsinoomat voivat olla hoidettavissa joko leikkauksella tai sädehoidolla. Koska sairaus kuitenkin on yleensä aggressiivinen, etenee nopeasti ja uusiutuu suurella todennäköisyydellä paikallisena ja etäpesäkkeisenä, kasvainten varhainen tunnistaminen ja poistaminen on erittäin tärkeää. Potilailla, joilla merkelinsolukarsinoomakasvaimen koko on alle 2 cm eikä se ole levinnyt paikallisiin imusolmukkeisiin, odotettu viiden vuoden suhteellinen elossaolo-osuus on 76 prosenttia. Potilailla, joilla merkelinsolukarsinooma on levinnyt alueellisesti yhteen yksittäiseen imusolmukkeeseen, odotettu viiden vuoden suhteellinen elossaolo-osuus on 50 prosenttia. Jos karsinooma on levinnyt etäpesäkkeisenä useisiin imusolmukkeisiin, elossaolo-osuus on edellä mainittuja lukuja pienempi (Iyer J. et al., 2014).

Mikä aiheuttaa merkelinsolukarsinoomaa?

Merkelin solun polyoomavirus on ihmisen virus, jota esiintyy noin 80 prosentissa merkelinsolukasvaimista. Useimmat ihmiset ovat kuitenkin altistuneet haitattomasti polyoomaviruksille jo 20 vuoden iässä. Kuitenkin harvoissa tapauksissa infektoidessaan solun virus voi tuottaa proteiineja, jotka pystyvät aiheuttamaan solun hallitsemattoman kasvun syöpänä. 20 prosentissa merkelinsolukasvaimista ei kuitenkaan tavata tätä virusta, mikä viittaa siihen, että se ei aina ole sairauden kehittymisen edellytys. On mahdollista, että Merkelin solun polyoomavirusta kantavilla henkilöillä syövän kehittyminen voi edellyttää muita tekijöitä, kuten heikentynyttä immuunivastetta tai aurinkoaltistusta. Monet ihmiset voivat kantaa Merkelin solun polyoomavirusta koko elämänsä ilman, että heille koskaan kehittyy merkelinsolukarsinoomaa (Ramahi et al., 2013).

 

Heikentyneen immuunivasteen ja merkelinsolukarsinooman välillä on voimakas yhteys. Henkilöillä, joiden immuunivaste on kroonisesti heikentynyt (kuten HIV-potilaat ja elinsiirtopotilaat, joilla on immunosuppressiivinen lääkitys), on 15 kertaa suurempi vaara sairastua merkelinsolukarsinoomaan kuin niillä, joilla immuunijärjestelmä toimii normaalisti. Tällaiset potilaat menehtyvät kaksi kertaa todennäköisemmin merkelinsolukarsinoomaan verrattuna henkilöihin, joilla immuunivaste ei ole heikentynyt. Sen lisäksi, että immuunijärjestelmä auttaa ehkäisemään merkelinsolukarsinooman kehittymistä, se myös auttaa estämän syöpäsolujen leviämistä (Ramahi et al., 2013).
Myös altistumisella auringonpaisteelle on voimakas yhteys merkelinsolukarsinooman kanssa. Kasvaimella on myös voimakas yhteys levyepiteelikarsinooman ja basaalisolukarsinooman kanssa. Nämä sairaudet ovat yleensä aurinkoaltistuksen aiheuttamia tai aurinkoaltistus edistää voimakkaasti niihin sairastumista. Ultraviolettisäteilylle altistuminen ja vapaiden radikaalien vapautuminen muodostaa itse asiassa kaksinkertaisen uhkan: sen lisäksi, että se vahingoittaa ihoa ja kasvattaa ihosyövän varaa, se myös heikentää immuunijärjestelmää häiriten sen kykyä korjata ihon vaurioita sekä tunnistaa ja vastustaa varhaisessa vaiheessa ihosyöpiä ja muita sairauksia (Ramahi et al., 2013).

 

Merkelinsolukarsinooman riskitekijät ja varoitusmerkit

Merkelinsolukarsinooman tärkeimmät riskitekijät:

  • Altistuminen Merkelin solun polyoomavirukselle.
  • Auringon tai solariumlaitteiden ultraviolettisäteily.
  • Heikentynyt immuunivaste, esimerkiksi immunosuppressiivisissa hoidoissa olevilla henkilöillä.
  • Vaalea ihonväri.
  • Yli 50 vuoden ikä (Ramahi et al., 2013).
Varhaisessa vaiheessa havaitut merkelinsolukarsinoomat voivat hyvinkin olla hoidettavissa. Koska ne normaalisti ovat aggressiivisia ja voivat levitä nopeasti, kasvaimien varhainen tunnistaminen ja poistaminen on erityisen tärkeää. Yleensä kasvaimet ilmenevät aluksi kiinteinä, kivuttomina leesioina tai ihokasvaimina usein päässä tai niskassa ja harvemmin jaloissa ja käsivarsissa. Niitä voi esiintyä myös kehon missä tahansa osassa. Ne ovat tyypillisesti väriltään punaisia, vaaleanpunaisia, violetteja tai ihonvärisiä, ja niiden koko voi vaihdella. Havaitsemisvaiheessa niiden läpimitta on yleensä alle 2 cm (Ramahi et al., 2013).

Ihosyövän varhaisessa tunnistamisessa on tärkeää tarkkailla, ilmaantuko iholle uusia luomia tai esiintyykö luomissa muutoksia – erityisesti jos muutokset tapahtuvat muutamassa viikossa, mutta myös silloin, kun uusi kasvu tai muutos ei vaikuta erityisen dramaattiselta. Tarve tarkistaa iho huolellisesti on erityisen tärkeää henkilöillä, jotka ovat aikaisemmin sairastaneet merkelinsolukarsinooman, basaalisolukarsinooman tai melanooman. Kiinnitä huomiota ihon aikaisemmin hoidettuihin kohtiin, ja havaitessasi mitä tahansa epäilyttävää, näytä se lääkärille välittömästi.

Toiset lääkärit käyttävät muistisääntöä AEIOU kuvaamaan riskitekijöiden ja varoitusmerkkien yhdistelmää:
A: Oireettomuus (engl. Asymptomatic)
E: Kasvaa nopeasti (engl. Expanding rapidly)
I: Heikentynyt vastustuskyky (engl. Immune suppressed)
O: Yli 50 vuoden ikä (engl. Older than 50 years)
U: Ultraviolettisäteilylle altistunut vaalea iho (engl. Ultraviolet-exposed fair skin) (Ramahi et al., 2013)

Merkelinsolukarsinooman levinneisyysasteet 

Sairauden vakavuus ja levinneisyysaste määritetään suorittamalla tiettyjä kokeita. Merkelinsolukarsinoomapotilailla, joilla ei sairaus ei vaikuta levinneen (metastoituneen), voidaan vartijaimusolmukebiopsialla varmistaa, ettei karsinooma ole metastoitunut paikallisiin imusolmukkeisiin. Mini-invasiivisella biopsialla on vain pieni sivuvaikutusten vaara, ja sillä on erittäin tärkeä merkitys pitkäaikaisennusteen määrittämisessä. Imusolmukkeiden saavuttamisen jälkeen syöpäsolut pystyvät helposti siirtymään verenkiertoon ja kulkeutumaan koko elimistöön. Metastaattisia kasvaimia voidaan etsiä suorittamalla kokokehokuvaus, kuten CT- ja/tai PET-kuvaus. Jos potilaalla epäillään metastoitumista, merkelinsolukarsinoomasolujen esiintyminen muissa elimissä voidaan varmistaa ohutneula-aspiraatiosytologisella tutkimuksella (Ramahi et al., 2013).

Mitä tapahtuu vartijaimusolmukebiopsian aikana?
Vartijaimusolmukebiopsiaa varten hoitohenkilöstö aluksi paikantaa vartijaimusolmukkeet käyttämällä imusolmukekartoitukseksi kutsuttua menetelmää. Sitten kasvaimeen ruiskutetaan radioaktiivista merkkiainetta ja/tai sinistä väriainetta, minkä jälkeen merkkiaine ja väriaine kulkeutuvat ensimmäisen paikallisen imusolmukkeen alueelle. Merkkiaineen havaitsevalla instrumentilla kartoitetaan reitti kasvaimesta vartijaimusolmukkeisiin. Kaikki kasvaimesta leviävät syöpäsolut seuraavat yleensä tätä samaa reittiä.

 Tämän jälkeen vartijaimusolmukkeet poistetaan kirurgisesti, minkä jälkeen patologi tutkii imusolmukkeet mikroskoopilla syöpäsoluja etsien. Jos biopsiassa löydetään syöpäsoluja, alueelta poistetaan kirurgisesti kaikki paikalliset imusolmukkeet. Useimmissa tapauksissa käytetään lisäksi sädehoitoa avustamaan syöpäsolujen tuhoamisessa (Kermani et al., 2016).

Mitä etuja on vartijaimusolmukebiopsialla?
On toistaiseksi epäselvää, voidaanko vartijaimusolmukebiopsialla ja – havaittaessa biopsiassa syöpäsoluja – sitä seuraavalla paikallisen alueen kaikkien imusolmukkeiden poistamisella parantaa selviytymisennustetta, vaikka teoreettisesti näin pitäisi olla. Näin ollen lääkärit yhä suosittelevat rutiininomaisesti tätä tekniikkaa, koska syöpäsolut etenevät imusolmukkeisiin noin yhdellä kolmesta merkelinsolukarsinoomapotilasta eikä niitä useinkaan voida havaita pelkällä lääkärintarkastuksella (Ramahi et al., 2013). Vartijaimusolmukebiopsian suorittamisen muuna etuna on, että sen avulla voidaan ehkä välttää imusolmukkeiden systemaattinen kirurginen poistaminen, mikä aiheuttaa infektiovaaraa sekä käsivarsien ja jalkojen turvotusta.

 

Merkelinsolukarsinooman levinneisyysasteet
Primaarikasvaimen biopsian, vartijaimusolmukebiopsian ja muiden kokeiden (kuvantaminen ja verikokeet mukaan lukien) suorittamisen jälkeen lääkäri määrittää sairauden levinneisyysasteen. Levinneisyysaste kuvaa, miten pitkälle ja laajalle syöpä on edennyt.
Hoitomuodon valitseminen riippuu suoraan syövän levinneisyysasteesta. Merkelinsolukarsinoomalle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä levinneisyysasteen määritysjärjestelmää, mutta useimmiten siinä käytetään American Joint Committee on Cancerin TNM-luokitusta (Edge et al., 2010). Tässä luokituksessa T viittaa primaarikasvaimen (emäkasvaimen) kokoon ja tunkeutumissyvyyteen ihokerroksissa, N ilmaisee levinneisyyden paikallisiin imusolmukkeisiin (ja imusolmukkeiden altistumisen laajuuden) ja M viittaa kauempana sijaitseviin etäpesäkkeisiin (leviäminen paikallisten imusolmukkeiden jälkeen muihin elimiin).

 

American Joint Committee on Cancer system on maininnut viisi levinneisyysastetta:

Levinneisyysaste 0: In situ -kasvaimet (pinnalliset kasvaimet, jotka eivät ole tunkeutuneet epidermiksen, ihon ulommaisen kerroksen, alapuolelle).
Levinneisyysasteet I ja II: Kasvaimien ei tiedetä levinneen paikallisiin imusolmukkeisiin. Asteeseen I luetaan pienehköt, vähemmän vaaralliset kasvaimet, ja asteeseen II suuremmat ja/tai vaarallisemmat kasvaimet.
Levinneisyysaste III: Kasvaimien tiedetään levinneen paikallisiin imusolmukkeisiin, mutta ne eivät ole levinneet tätä pidemmälle.
Levinneisyysaste IV: Etäpesäkkeitä; kasvaimia, joiden syöpäsolut ovat levinneet paikallisia imusolmukkeita kauemmaksi muualla kehossa sijaitseviin elimiin.

Kukin näistä asteista jaetaan pienimmästä riskistä suurimpaan riskiin primaarikasvaimen, imusolmuke-etäpesäkkeiden ja/tai kauempana sijaitsevien etäpesäkkeiden eri ominaisuuksien mukaan. Lisätietoja on American Joint Committee on Cancer Staging Manual oppaassa.

Merkelinsolukarsinooman hoitaminen

Merkelinsolukarsinooman hoito perustuu paljolti sairauden levinneisyysasteeseen sekä potilaan yleiseen terveydentilaan ja hyvinvointiin. Tähän asti merkelinsolukarsinooman päähoitomuodot ovat olleet leikkaus, sädehoito ja kemoterapia (Schadendorf et al., 2017).
Primaarikasvain (emäkasvain) on suositeltavaa poistaa kokonaan leikkauksella, kun merkelinsolukarsinooma diagnosoidaan paikallisvaiheessa (levinneisyysasteet I–II), minkä jälkeen suoritetaan varmistus. Jos uusiutumisriski tai leviämisvaara paikallisiin imusolmukkeisiin on leikkauksen jälkeen suuri (johtuen tekijöistä, kuten suuri primaarikasvain, epätäydellisesti onnistunut poisto tai potilaan heikentynyt immuunivaste), lääkäri usein suosittelee leesion sädehoitoa paikallisten imusolmukkeiden poistamisen jälkeen. Osa lääkäreistä suosittelee sädehoitoa kaikilla merkelinsolukarsinoomaa sairastavilla henkilöillä. Sädehoidolla voidaan tuhota kaikki syöpäsolut, joita ei havaita fyysisissä tutkimuksissa. Se voi myös auttaa ehkäisemään uusiutumista tai syöpäsolujen leviämistä paikallisiin imusolmukkeisiin tai niistä eteenpäin. Merkelinsolukarsinooma on erityisen herkkä täydentävälle sädehoidolle (Schadendorf et al., 2017).
Jos syöpä on edennyt imusolmukkeeseen (levinneisyysaste III), primaarikasvaimen (emäkasvaimen) poistamisen lisäksi lääkärit yleensä poistavat ja säteilyttävät alueen kaikki imusolmukkeet. Tämä pienentää uusiutumisvaaraa ja mahdollisesti estää etäpesäkkeiden muodostumista. Useimmissa tapauksissa merkelinsolukarsinoomapotilaille, joilla ei selvästi havaita sairauden levinneen imusolmukkeisiin, suoritetaan vartijaimusolmukebiopsiaksi kutsuttu toimenpide. Sillä tarkistetaan, ovatko syöpäsolut levinneet paikallisten imusolmukkeiden alueelle. Diagnoosihetkellä merkelinsolukarsinoomat ovat usein levinneet läheisiin imusolmukkeisiin tai niistä eteenpäin, vaikka imusolmukkeet eivät olisikaan suurentuneita tai havaittavissa lääkärintarkastuksessa (Schadendorf et al., 2017). Lisäksi lääkärit voivat suositella kemoterapiaa, etenkin silloin, kun syöpä on levinnyt laajalle, esimerkiksi keuhkoihin tai maksaan. Pitkälle edenneen merkelinsolukarsinooman hoidossa on käytetty erilaisia kemoterapiamenetelmiä vaihtelevalla (mutta usein heikolla) menestyksellä. Valitettavasti niihin liittyy usein huomattavia sivuvaikutuksia. Yhdessäkään valvotussa kliinisessä tutkimuksessa kemoterapian ei ole havaittu parantavan selviytymistä, vaikka sillä usein saavutetaan kasvaimen koon lyhytaikainen pieneneminen. Lääkärit eivät aina käytä kemoterapiaa ennusteen parantamiseksi, vaan elämänlaadun parantamiseksi lievittämällä kipuja tai lisäten hyvinvointia ja liikkuvuutta (Schadendorf et al., 2017).

 

Alan uusimmassa kliinisessä tutkimuksessa on keskitytty tehostamaan immuunijärjestelmän kykyä hyökätä merkelinsyöpäsoluja vastaan. Varhaisissa tutkimuksissa on saavutettu erityisen lupaavia tuloksia tarkastuspisteen estäjä -tyyppisillä immunoterapioilla. Ne salpaavat tiettyjä molekyylireseptoreja, jotka normaalisti häiritsevät valkosolujen aktivoitumista mahdollisesti vaarallisia tulehdus- ja autoimmuunireaktioita vastaan. Myös syöpäsolut voivat toimia näin välttääkseen immuunivasteen. Tällaisten immuunijärjestelmän “jarruina” toimivien reseptorien salpaaminen voi saada elimistön valkosolut hyökkäämään kasvaimen kimppuun.
Lupaavilta vaikuttavia hoitoja ovat ohjelmoituun solukuolemaan vaikuttavaa PD-1-reseptoria estävät lääkkeet, jotka edistävät valkosolujen aktivoitumista hyökkäämään syöpäsoluja vastaan. Toinen tarkastuspisteen estäjä, jota tutkitaan merkelinsolukarsinoomapotilailla, salpaa ohjelmoidun solukuoleman ligandia 1 (PD-L1). Kyseinen lääkemolekyyli kiinnittyy syöpäsoluissa PD-L1:een muodostaen kompleksin, joka estää valkosolujen aktivoitumista ja heikentää immuunivastetta. Salpaamalla PD-1:tä tai PD-L1:tä näillä hoitomenetelmillä voidaan edistää valkosolujen hyökkäystä syöpäsoluja vastaan. Täallaiset hoidot ovat osoittautuneet lupaaviksi pitkälle edennyttä merkelinsolukarsinoomaa sairastavilla potilailla (Schadendorf et al., 2017).

Voit halutessasi kysyä lääkäriltäsi lisätietoja näistä ja muista kliinisistä tutkimuksista, joihin parhaillaan otetaan mukaan merkelinsolukarsinoomapotilaita uusien hoitomuotojen testaamista varten.

Seuranta
Jos olet sairastanut merkelinsolukarsinooman, sinun tulisi yhdessä lääkärisi kanssa tarkkailla ihoasi huolellisesti loppuelämäsi ajan. Hoitojen jälkeen suositellaan seurantakäyntejä kolmen–neljän kuukauden välein kolmen ensimmäisen vuoden ajan hoidon jälkeen, ja tämän jälkeen kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan. Ihotutkimuksen ohella lääkärisi voi käyttää myös kuvantamista, kuten CT- ja PET-kuvausta ja ultraäänitutkimusta.

Diagnosointiin ja hoitoon liittyvät haasteet
Merkelinsolukarsinooman diagnosoiminen ja hoitaminen on haastavaa. Potilaat – ja lääkäritkin – voivat alussa erehtyä pitämään näitä kasvaimia hyvänlaatuisina. Eräs yleisimmistä virhediagnooseista on kysta tai follikuliitti (karvatupen tulehduksen aiheuttama kyhmy). On tärkeää muistaa, että merkelinsolukarsinooma on huomattavasti harvinaisempi kuin hyvänlaatuiset ihovauriot, kuten tulehtuneet karvatupet.
Merkelinsolukasvaimia voi ilmetä paikoissa, joissa ne on vaikea havaita, mikä viivästyttää niiden diagnosoimista: noin 5 prosenttia merkelinsolukarsinoomista ilmenee suussa, nenäontelossa ja nielussa, joissa niitä on erittäin vaikea havaita ennen sairauden etenemistä.
Koska merkelinsolukarsinooma on aggressiivinen syöpä, havaitsemisen viivästyminen johtaa diagnoosin ja hoidon aloittamisen viivästymiseen. Näin ollen uusiutuminen on yleistä ja menestyksellisen hoitotuloksen saavuttaminen on vaikeampaa.

Merkelinsolukarsinooman ehkäiseminen
Heikentynyt immuunivaste on tärkein tekijä merkelinsolukarsinooman kehittymisessä ja etenemisessä. Näin ollen on tärkeää noudattaa terveellisiä elämäntapoja, mikä auttaa pitämään immuunijärjestelmän toiminnan tehokkaana. Koska aurinkoaltistuksen uskotaan olevan tärkeä tekijä sairauden kehittymisessä, on myös tärkeää välttää liiallista altistumista auringonsäteilylle. Tämä on vieläkin tärkeämpää silloin, kun olet jo sairastanut merkelinsolukarsinooman tai jos lähisukulaisillasi on ollut ihosyöpä.

Suojaa itseäsi noudattamalla näitä ohjeita päivittäin:

  • Vältä suoraa auringonpaistetta, erityisesti klo. 10.00–16.00 keväällä, kesällä ja syksyllä.
  • Älä anna ihon palaa auringossa.
  • Vältä auringonottoa äläkä koskaan käy solariumissa.
  • Suojaa ihosi vaatetuksella. Käytä leveälieristä hattua ja UV-säteilyltä suojaavia aurinkolaseja.
  • Käytä suuren suojakertoimen (UVA/UVB) aurinkovoidetta kaikissa auringonpaisteelle altistuvissa ihon osissa joka päivä keväällä, kesällä ja syksyllä. Levitä ulkoilmassa iholle lisää aurinkovoidetta muutaman tunnin välein.
  • Pidä vastasyntyneet lapset poissa auringosta. Käytä aurinkovoidetta yli puolivuotiailla lapsilla. Nuoremmat lapset pitäisi pitää kokonaan poissa auringonpaisteesta.
  • Tutki ihosi huolellisesti kerran kuukaudessa.
  • Pyydä lääkäriä tutkimaan ihosi vuosittain.
  • Merkelinsolukarsinooman aikaisemmin sairastaneille henkilöille suositellaan seurantakäyntejä kolmen–neljän kuukauden välein kolmen ensimmäisen vuoden ajan hoidon jälkeen, ja tämän jälkeen kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan.

 

Lähteet

Edge, S.B. & Compton, C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM. 2010. Ann Surg Oncol 17: 1471

Iyer J, Storer B, Paulson K, et al. Relationships between primary tumour size, number of involved nodes and survival among 8,044 cases of Merkel cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(4):637-643.

Kermani AT, Rezaei E, Zarifmahmoudi L, Sadeghi R. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in a patient with upper limb Merkel Cell Carcinoma: a case report and brief review of literature. 2016. Nuclear Med Rev 2016; 19, 1: 42–45

Ramahi E, Choi J, Fuller CD, Eng TY. Merkel Cell Carcinoma. American journal of clinical oncology. 2013;36(3):299-309.

Schadendorf, Dirk et al. Merkel cell carcinoma: Epidemiology, prognosis, therapy and unmet medical needs. European Journal of Cancer, 2017. Volume 71, 53 – 69

Kirjoittajat

John Hawk, St John’s Institute of Dermatology, Lontoo, Iso-Britannia

Paolo A. Ascierto, Istituto Nazionale Tumori Fondazione, Napoli, Italia

Enrique Grande Pulido, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, Espanja

Lydia Makaroff, European Cancer Patient Coalition, Bryssel, Belgia

Mukautettu The Skin Cancer Foundation alkuperäistiedoista.

Lataa tulostettava esite täältä

 

Tukijat:Pfizer